David Madore's WebLog: Quo usque tandem abutere, Coronavirus, patientia nostra ?

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(samedi)

Quo usque tandem abutere, Coronavirus, patientia nostra ?

La dernière entrée que j'avais écrite sur le covid (et qui avait aussi un titre en <kof kof kof> latin) l'avait été pendant le ridicule pseudo-confinement qu'on nous avait infligé en avril 2021. J'espérais vraiment que ce serait la fin de cette lamentable histoire, mais je n'en suis plus si sûr : comme je avais écrit avant et ça semble se confirmer, on est un peu coincé dans la pandémie de covid comme dans Groundhog Day, condamnés à revivre les mêmes événements d'un éternel hiver. J'avais auparavant fait la blague de dire, en parodiant Marx, que les confinements se produisent deux fois […] : la première fois comme tragédie, la seconde comme farce, mais Marx a oublié de nous dire comment il faut considérer la troisième répétition, la quatrième, voire la cinquième.

[Graphe du nombre de passages aux urgences covid-19 pour 100k habitants par jour en France]En fait, je devrais plutôt évoquer Tolkien : dans un billet passé, je m'étais amusé que, dans le monde de Tolkien à la différence de beaucoup d'autres auteur, le grand méchant devenait de moins en moins puissant avec le temps : pendant le Premier Âge c'est le dieu Morgoth, puis pendant le Second Âge alors que Morgoth a été vaincu, c'est son ancien bras droit Sauron avec son anneau qui lui donne beaucoup de pouvoirs, puis pendant le Troisième Âge c'est de nouveau Sauron mais sans son anneau, et je suppose que dans le Quatrième Âge si Tolkien avait continué ç'aurait été le porte-parole de Sauron, bref, la déflation épique est impressionnante. Il en va de même des vagues de covid, en tout cas en Europe occidentale : on a de plus en plus de moyens prophylactiques ou thérapeutiques, on a de plus en plus d'immunité, maintenant on a même un vaccin, les vagues sont objectivement de plus en plus riquiqui, c'est extrêmement clair sur la France sur le graphique ci-contre du nombre de passages aux urgences[#] pour suspicion de covid-19 par jour et par 100k habitants, et les gens continuent malgré tout à jouer à se faire peur.

[#] J'ai déjà dû le dire quelque part, mais je trouve que cet indicateur nombre de passage aux urgences pour suspicion de covid est le meilleur pour suivre l'évolution de l'épidémie en France. Il ne présente pas les biais bizarres des tests (les gens qui se font plus ou moins tester par exemple à l'approche d'une fête), et pourtant il réagit quasiment aussi vite qu'eux, il tient compte de la gravité des symptômes (et donc permet de voir l'effet du vaccin !) puisque ce sont les passages aux urgences, il ne dépend pas trop des week-ends ou jours fériés, il réagit beaucoup plus vite que les hospitalisations ou admissions en réanimation et a fortiori que les décès, et ne dépend même pas trop des politiques d'admission à l'hôpital. Bref, il n'est pas parfait mais c'est quand même le mieux qu'on ait et j'en ai marre de tous ces gens qui se focalisent sur des indicateurs bien moins pertinents. On le trouve par exemple sur CovidExplorer — qui ne permet malheureusement pas de créer un lien permanent — sous le nom passages aux urgences, d'où je tire mon graphique. Hélas, cet indicateur n'est pas standardisé de façon internationale, et n'est donc pas sur OurWorldInData.

Enfin, qu'ils jouent à se faire peur, ça ne me dérange pas, le problème est qu'ils imposent cette peur à d'autres (et concrètement, nos gouvernements imposent à leurs administrés) sous forme de restrictions dont on se demande de plus en plus comment elles pourront être levées. Et le cas du terrorisme, qui fait en France en gros autant de victimes que la foudre — autrement dit rien du tout — et au nom duquel on nous impose encore des restrictions ridicules depuis des décennies, doit nous rappeler qu'il n'y a aucun niveau de danger assez bas pour garantir que les gens cessent d'avoir peur et de réclamer des mesures : et qu'on peut donc avoir des restrictions qui durent à perpétuité et qu'on continue à appliquer comme une sorte de rituel.

Ce qui me fait réagir en l'occurrence, c'est que l'Autriche est retournée en confinement (pour toute la population, pas juste des non-vaccinés). Il n'y a pas de mot pour désigner le niveau de connerie de cette décision. Déjà enfermer un pays entier était une réaction infondée en 2020, et personne n'a réussi a savoir si cela avait vraiment eu un effet malgré la pensée abondamment nourrie au syndrome de Stockholm qui s'imagine que si on a fait tout ça ça a bien dû être pour quelque chose ; mais en 2021 ? c'est tellement absurde que ce serait hilarant si ce n'était pas aussi affligeant. Comme le disait une amie sur Twitter en décembre 2020, pour avoir besoin de confiner un pays alors que la grande majorité de la population est vaccinée, il faut vraiment être des bras cassés.

Alors bien sûr, le nombre de cas positifs en Autriche peut sembler un peu élevé (je lis 1460/j/Mhab sur OurWorldInData), d'un autre côté la proportion des tests qui est positive est de moins de 3% (et moins qu'en France), donc ça montre juste que l'Autriche teste énormément — et quand on cherche on trouve. (C'est extrêmement difficile de trouver quelle combinaison faire entre le nombre de tests effectués et le nombre de tests positif pour obtenir une mesure raisonnable de l'épidémie, et c'est d'ailleurs une des raisons pour laquelle je préfère en France utiliser les passages aux urgences, cf. la note ci-dessus, mais en tout cas c'est sûr que comparer de pays en pays le nombre de positifs n'a vraiment aucun sens.)

Mais surtout, le principe même d'avoir un vaccin, c'est que le nombre de cas positifs ne doit plus avoir aucune importance. Le vaccin n'a qu'une efficacité assez imparfaite pour prévenir la contagion (il la réduit significativement, mais est loin de la supprimer), mais il en a une extraordinaire pour prévenir les formes graves de la maladie. Or avant même d'avoir un vaccin, le taux de létalité par infection par la covid dans les pays développés tournait autour de 0.5% à 1% (évidemment c'est bien plus élevé quand on rapporte aux cas effectivement détectés) : avec un vaccin efficace à ~90%, on atteint des niveaux[#2] tels que, même si toute la population devait l'attraper (divulgâchis : cela n'arrivera pas), le taux de mortalité ne peut tout simplement pas atteindre quelque chose qui serait commensurable en gravité avec le fait d'enfermer un pays entier. Bon, certes, l'Autriche a un taux de vaccination qui est un petit peu plus bas que d'autres pays d'Europe de l'Ouest, mais ça reste tout de même très comparable (quoique je trouve des valeurs un peu incohérentes selon les sources)[#3], même s'il faut se rappeler que ce qui compte surtout est le nombre de personnes non vaccinées, surtout chez les personnes âgées (l'ennui avec les taux de vaccination c'est qu'ils se rapportent à toute la population, y compris les enfants qui ne risquent de toute façon essentiellement rien et pour lesquels il n'y a pas vraiment de vaccin autorisés). Si le vaccin a une efficacité de ~90%, ça ne sert pas à grand-chose de chercher à aller bien au-delà de ~90% de vaccination chez la population éligible, et en France c'est à peu près là où on en est, et je suppose qu'en Autriche ce n'est pas si loin. Bref, le manque de vaccination a bon dos. Et les variants aussi, tant que j'y suis, puisque les variants changent peut-être le nombre de cas positifs qu'on peut attendre mais je répète, cela n'a plus d'importance.

[#2] Mise à jour () : OK, en écrivant ça, j'abuse un peu, parce je suggère, par la proximité des deux chiffres, que la réduction de la létalité par le vaccin est de 90%, ce qui n'est pas le cas : ce qui est réduit de 90% c'est ℙ(décès | circonstance infectieuse), et si on le réécrit comme ℙ(décès | cas détecté) × ℙ(cas détecté | infection) × ℙ(infection | circonstance infectieuse), la réduction du premier facteur (CFR) par le vaccin est plutôt de ~3 que de ~10, et on ne sait pas très bien comment se répartit le reste de la diminution entre les deux autres facteurs (sachant que ce qui importe est le produit des deux premiers ou IFR). J'aurais donc dû éviter d'écrire un chiffre ici. Il faudrait aussi mentionner la question, apparentée, de la différence entre un vaccin 90% efficace chez 100% des gens ou 100% efficace chez 90% des gens, ce qui change pas mal.

[#3] Mise à jour () : J'aurais dû mentionner, à ce point, que bien sûr une différence entre l'Autriche (ou l'Allemagne) et d'autres pays (Royaume-Uni, France, Italie, Espagne) et aussi simplement à chercher dans l'immunité par infection. Si on n'arrive pas à atteindre une immunité suffisante avec la vaccination seule, il faudra bien payer le reste par des infections (et ce n'est pas forcément malin de les retarder).

Mais ce n'est pas tout : accepter de ne serait-ce qu'envisager des confinements à un tel niveau de vaccination, c'est profondément trahir la promesse qu'on a faite en proposant à la population de se faire vacciner, et c'est sans doute ça le plus grave. La promesse était que la vaccination était la porte de sortie de la pandémie — et elle l'est. Continuer à fonctionner avec le niveau de panique de 2020 c'est faire de la vaccination une nouvelle fausse solution comme on en a eu tellement déjà : on a fait croire aux gens que les confinements étaient une solution (or c'était de la pseudo-science), on a fait croire que les masques étaient une solution (or ils offrent certainement une protection utile, mais ne changent fondamentalement pas grand-chose à la dynamique d'ensemble), on a fait croire que les tests étaient une solution (or ils sont certainement intéressants comme instrument de mesure mais n'ont pas l'air d'avoir servi à grand-chose en pratique dans la lutte contre l'épidémie), certains ont même voulu trouver des solutions encore plus fantaisistes comme la potion magique de je ne sais quel gourou, ou de la solutionnite technologisante avec des QR-codes, des applications pour mobile ou je ne sais quelle autre ânerie qui n'a jamais servi à quoi que ce soit. Après autant de conneries et de promesses brisées, forcément, le lien de confiance entre les autorités sanitaires et la population était pas mal rompu, et il est peu surprenant que les gens aient regardé les vaccin avec soupçon, alors qu'on tenait enfin là la vraie porte de sortie (ou du moins, la vraie porte de sortie était l'immunité, et le vaccin permettait de l'atteindre à un coût immensément plus faible). Pour vaincre cette réticence, les autorités (de beaucoup de pays, y compris l'Autriche) ont promis : cette fois-ci c'est fini, plus de restrictions pour les vaccinés. Un mensonge de plus !

La conséquence de ce mensonge, c'est que maintenant l'hostilité à la vaccination va grimper encore d'un cran (pas seulement en Autriche, mais ailleurs en Europe qui regarde quand même ce qui s'y passe) parce que beaucoup de gens se diront le vaccin ne marche pas puisqu'il n'a pas permis d'éviter ce confinement — en fait, le vaccin marche très bien et le gouvernement autrichien est juste une bande de crétins irresponsables ainsi que tous les autres gouvernements qui se précipiteront pour leur emboîter le pas —, voire on nous vaccine pour mieux nous contrôler et en voici une preuve de plus. Tandis que d'autres, tout aussi cons, se diront ouhlà, la situation est très grave, cette maladie est décidément terrible. Bravo les gars, vous avez tout gagné : vous voudriez fabriquer du complotisme que vous ne sauriez pas mieux vous y prendre.

Et la tragédie de ce mensonge, c'est qu'en continuant à alimenter la machine à peur malgré un vaccin formidablement efficace, non seulement on va détourner encore plus de gens du vaccin, mais on va aussi les détourner des vaccins en général, et je m'inquiète pour la prochaine pandémie qui ne sera sans doute pas une pareille partie de plaisir.

L'ironie de l'histoire, c'est que le vaccin réussit à rendre à peu près vraie l'affirmation des négationnistes covid de la première heure qui disaient que c'était juste une grippe : à l'époque c'était faux, bien sûr, le taux de létalité devait être quelque chose comme 20× plus élevé que pour la grippe (chiffre à prendre avec des pincettes parce que même si on sait que la grippe cause typiquement de l'ordre de grandeur de 5 000 à 10 000 morts par an en France détectées sur l'excès de mortalité, ces morts sont rarement diagnostiquées comme liées à la grippe, et le nombre total de cas de grippe est encore plus mal connu). Mais pour les personnes vaccinées contre le covid (et bien sûr avec les divers progrès de prise en charge depuis début 2020), on retombe donc dans le même ordre de grandeur (le vaccin contre la grippe a une efficacité bien moins bonne, d'ailleurs déjà partiellement prise en compte dans ce nombre de morts). Donc certes une grippe qui va probablement toucher plus de monde et peut-être plus souvent (combien, cela reste à voir selon la persistance de l'immunité et la dynamique saisonnière qui s'installe, cf. ci-dessous), mais qui ne mérite plus une différence qualitative de gestion. À vrai dire, je m'inquiète plus de la saison grippale qui s'annonce (notamment parce qu'on a « sauté » une saison, donc l'immunité qui va avec ; message au passage : faites-vous vacciner contre la grippe !) que de la covid pour cet hiver. Rappelons d'ailleurs qu'il y a des « grippes longues » comme il y a des « covid longs ».

Au niveau individuel, je ne sais pas bien qui spécialement a à se soucier du covid : les personnes vaccinées sont très bien protégées (même si les personnes âgées ont certainement intérêt à faire leur rappel) ; les enfants n'ont jamais eu de souci à se faire malgré des messages alarmistes occasionnels parce que les gens sont toujours paranos quand il s'agit des enfants ; les personnes adultes non-vaccinées ont fait un choix et c'est probablement parce qu'elles n'avaient pas peur (possiblement à tort, mais ce n'est pas mon problème) ; et les personnes qui malheureusement ne peuvent pas être protégées (p.ex., immunodéprimées) ont certainement du souci à se faire, mais probablement pas spécialement plus pour la covid que pour OC43 ou la grippe saisonnière. Et au niveau de la société dans son ensemble, on me fait rigoler avec l'argumentum ad nosocomium parce que, franchement, si l'hôpital était tellement important pour la société que l'idée qu'il y ait quelques refus de soin devait justifier de mettre toute la société à l'arrêt, peut-être qu'il aurait été bon de s'en soucier plus tôt et de dépenser les sommes folles qu'on engloutit dans la lutte contre le covid dans, disons, l'hôpital public qui est régulièrement au bord de l'apoplexie mais bizarrement on ne le découvre qu'à l'occasion de cette pandémie et en relation avec cette maladie et il faudrait arrêter toute autre chose toute séance tenante — cela n'a aucun sens.

Que cela nous plaise ou pas, la covid est devenue, ou au moins va devenir, une maladie endémique. C'est-à-dire que son niveau va se stabiliser selon un équilibre entre l'immunité collective et la perte de celle-ci (par oubli immunitaire et/ou renouvellement de la population et/ou mutation progressive du pathogène), le niveau de stabilisation dépendant avant tout de la durée de l'immunité. Concrètement, nous allons tous attraper le covid à un moment ou un autre, et même de façon répétée au cours de la vie — que nous soyons vaccinés ou pas, mais ce sera évidemment beaucoup moins risqué si on est jeune et/ou qu'on a été vacciné et/ou qu'on l'a déjà eu une ou plusieurs fois, surtout récemment. Si on l'attrape, disons, une fois tous les dix ans en moyenne parce que telle est la durée typique de l'immunité (tout ça est simplifié, ce n'est pas du tout-ou-rien, et de toute façon 10 ans est un chiffre complètement pifométrique), alors il y aura environ 250 infections par jour et par million d'habitants en moyenne, et sans doute une petite poignée de morts par jour en France ; si c'est seulement un an, il faut multiplier ces chiffres par 10. Il y aura de toute façon des fluctuations (saisonnières et/ou aléatoires) autour de ces valeurs. Mais il est intéressant de noter que le régime moyen dépend essentiellement juste de la durée de l'immunité et pas des mesures qu'on peut prendre comme le port du masque ou je ne sais quoi de ce genre.

Ce n'est pas spécialement préoccupant : les quatre coronavirus humains déjà endémiques (OC43, 229E, NL63, HKU1, le premier ayant peut-être été responsable de la « grippe » de 1889) ne nous causent pas particulièrement d'alarme, même s'ils peuvent être responsable d'un nombre non négligeable de morts par exemple dans les maisons de retraite, et ce ne serait pas forcément une mauvaise idée de faire des vaccins contre eux aussi. En gros, nous les attrapons tous (sauf peut-être HKU1 qui a l'air inexplicablement moins répandu), de façon répétée : la première fois pendant l'enfance qui nous confère l'immunité initiale, et ensuite toutes les quelques années (combien, ce n'est pas clair) dès que notre immunité décline. Nous appelons ça des rhumes (et ils sont difficilement discernables des rhumes causés par des rhinovirus). Je ne vois pas de raison forte de penser que SARS-CoV-2 (le virus causant la covid) serait, intrinsèquement, significativement plus pathogène que, disons, HCoV-OC43 : la différence vient de ce que nous avons tous attrapé OC43 dans notre enfance alors que début 2020 nous étions tous immunologiquement naïfs à SARS-CoV-2 : mais le vaccin permettrait, justement, de largement compenser cette différence.

En revanche, cela signifie que si on ne veut pas vivre dans des mesures covid perpétuelles comme on vit dans des mesures anti-terroristes perpétuelles, il va falloir s'habituer à cet état endémique, apprendre à vivre avec, et arrêter de paniquer dès que ça monte un peu : lever l'« état d'urgence sanitaire », arrêter d'imposer le port du masque pour qu'il devienne plutôt une bonne pratique des gens qui se sentent un peu fiévreux (et une forme de politesse plutôt qu'une règle contraignante), etc. On peut bien sûr légitimement penser que cette année c'est encore trop tôt pour pleinement revenir à la normale, mais je ne suis pas persuadé que les années qui viennent changeront tellement la donne.

En tout cas, le débat doit être franchement ouvert : n'est-il pas temps de mettre un terme à toutes les exceptions covid et d'intégrer cette maladie comme quelque chose qui fait juste partie de notre vie normale, qui aura sans doute des sursauts plus ou moins importants comme la grippe, mais qui ne doit pas nous obliger à vivre dans l'état d'urgence perpétuel ? Et ensuite on pourra se préoccuper des choses qui importent vraiment : comme donner des moyens plus sérieux à l'hôpital au lieu de l'utiliser comme prétexte pour justifier des restrictions, ou encore réparer un peu la confiance que la gestion calamiteuse et anxiogène d'une situation qui ne le méritait pas a si durement entamée. Mais la première étape, pour ça, ce serait que les autorités censées promouvoir la vaccination aient elles-mêmes confiance en ce qu'elles promeuvent, et donc qu'elles arrêtent de paniquer dès que le nombre de tests positifs monte à 1500/j/Mhab (ou 3000, ou 6000 ou je ne sais combien).

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