David Madore's WebLog: Méditations sur les placebos (et les « quasiplacebos ») et le bootstrap

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(dimanche)

Méditations sur les placebos (et les « quasiplacebos ») et le bootstrap

J'ai encore chopé un rhume. Du coup, je suis crevé et au lieu d'aller me promener et profiter du beau temps, je vais rester devant mon ordinateur à me plaindre que je suis malheureux et que tout est de la faute de mon poussinet qui m'a filé ce rhume…

Plus sérieusement, je voudrais dire un mot sur les placebos, parce qu'il n'y a pas vraiment mieux à prendre quand on a un rhume : mais comment bien choisir son placebo ?

Quand je prends des médicaments contre le rhume, je ne cherche certainement pas à guérir le rhume (que mon système immunitaire guérira tout seul dans un temps qui pourra, au mieux, être réduit d'une semaine à sept jours par les médicaments si on en croit la blague classique à ce sujet) ; je cherche éventuellement à en soulager les symptômes, mais en fait, je cherche finalement surtout à me donner l'impression de faire quelque chose pour lutter contre ce rhume, parce que ce qui est terriblement frustrant, ce n'est pas le rhume lui-même, c'est la sensation de ne rien pouvoir y faire. Et ce qu'apporte le médicament, ce n'est pas la guérison, ce n'est même pas tellement l'atténuation des symptômes, c'est le réconfort psychologique de se dire qu'on agit. On est donc exactement dans le territoire de l'effet placebo.

Le principe d'un placebo, c'est que c'est un médicament sans principe actif (du coup, c'est un non-médicament, si on veut). Ce qui ne signifie pas qu'il ne fait pas d'effet : il fait de l'effet parce que le simple acte de prendre un médicament fait de l'effet. Cet « effet placebo » est discuté dans son périmètre et ses détails, complexe et mal compris : il est forcément psychologique (et donc lié aux attentes de celui qui prend le médicament), mais dans quelle mesure et pourquoi y a-t-il rétroaction du psychologique sur le physiologique ? ce n'est pas clair. Mais ce qui est certain, c'est que l'effet est bien réel (fût-il entièrement psychologique) ; et pour obtenir de bons résultats, il vaut mieux s'attendre à obtenir de bons résultats (si on croit que le non-médicament va faire du mal, il peut faire du mal, et c'est l'effet nocebo). Ce qui ne veut pas dire que le patient doive forcément être trompé : il semble qu'on puisse obtenir un effet placebo sur quelqu'un qu'il sait qu'il prend un placebo, mais je suppose qu'il doit au moins être à un certain niveau convaincu que ça peut marcher. De toute façon, s'agissant d'automédication, il ne m'est pas évident de me tromper moi-même.

Bref, si je me penche uniquement sur l'effet psychologique, c'est un peu le dual de the only thing we have to fear is fear itself : ici, la principale chose dont j'ai besoin pour que ça marche est de croire que ça va marcher. Mais comment me persuader que ça va marcher ? C'est un problème qui relève de ce que les informaticiens appellent le bootstrap (bootstrap fait référence à un épisode où le baron de Münchhausen se sort de l'eau en tirant sur les languettes de ses bottes ses cheveux). S'il n'y avait pas du tout besoin de bootstrap, il n'y aurait pas besoin de prendre un médicament du tout : si je me dis que les choses iront mieux en me persuadant que le fait de me dire que les choses iront mieux fera que les choses iront mieux, alors, pouf, les choses vont mieux : pour moi, ça ne marche tout simplement pas. Il faut un médicament pour bootstrapper le processus.

Il y a des placebos qui se vendent en pharmacie. On appelle ça l'homéopathie. Mais j'ai un vrai problème avec ces placebos-là : pas avec leur contenu en tant que tel (qui n'est que du sucre ou de l'eau garanti sans aucun principe actif) mais avec la méthode et avec le business de l'homéopathie : je n'aime pas l'idée de recourir à de la pseudo-science (en tout cas pas comme ça), je n'aime pas l'influence sociale de l'homéopathie, je n'aime pas les laboratoires qui vendent du sucre à un prix exorbitant et qui font du lobbying pour que les pouvoirs publics / la sécu les subventionnent. Et tout ça me déplaît même tant que ça pourrait entraîner un bootstrap négatif, c'est-à-dire, vers l'effet nocebo. Alors quoi, à défaut d'homéopathie ?

Ma stratégie est de me tourner vers ce que je suis tenté d'appeler les « quasiplacebos ». Un quasiplacebo, c'est un médicament qui contient réellement une substance possiblement active, mais dont les données scientifiques concernant son efficacité sont peu concluantes (par contre, celles concernant son innocuité doivent être assez claires !, histoire d'éviter un effet nocebo), voire carrément contredites par des expériences ultérieures, ou essentiellement inexistantes. Tout le principe du concept est qu'il s'agit de la région grise entre il y a un effet actif, démontré de façon indiscutablement spectaculaire et on est absolument certain qu'il n'y a aucun effet au-delà de l'effet placebo : et, je souligne, je ne cherche pas (surtout pas !) à savoir exactement où le médicament se place sur ce spectre de gris.

Des exemples de quasiplacebos pourraient être : les suppléments vitaminés quelconques, et spécifiquement la vitamine C (pour traiter ou prévenir les rhumes et/ou pour aider à bien dormir[#]) ou le magnésium (pour à peu près tout ou n'importe quoi), l'Euphytose® (un médicament à base de plantes proposé contre le stress), l'acétylcystéine (contre la toux grasse ou le nez encombré), le RhinoBronc® (aussi contre les rhumes), la mélatonine (pour dormir) et encore quantité d'autres choses. À un certain niveau, peut-être que tous les médicaments proposés en vente libre sont des quasiplacebos : on ne peut pas prendre le risque de mettre entre les mains de non-médecins des substances qui font vraiment quelque chose. Mais n'oublions pas d'autres choses, comme le chocolat (auquel on prête parfois toutes sortes de vertus curatives).

[#] Il y a des gens qui prennent la vitamine C, au contraire, pour se réveiller : c'est tout le propre d'un (quasi)placebo qu'il puisse servir à des choses contradictoires selon l'attente qu'on en a. Voir aussi la note #3 ci-dessous.

Je répète : je ne cherche pas vraiment à savoir où ces différents (non-)médicaments se placent sur l'échelle du sérieux scientifique s'agissant de leur effet autre-que-placebo. Mon but n'est pas de les prendre avec la certitude qu'ils auront un tel effet : mon but est de procéder au bootstrap évoqué ci-dessus : c'est-à-dire de croire que le médicament a peut-être un effet, croyance suffisante pour provoquer un effet placebo, si bien qu'ensuite je peux le prendre pour l'effet placebo, ce qui ajoute un niveau de confiance dans l'efficacité du médicament, etc. (Je pourrais comparer cette forme de bootstrap au problème des yeux bleus ou de la reine des amazones — cf. aussi ici — où quelque chose de ridiculement faible, qui semble ne devoir avoir aucun effet, provoque un bootstrap inattendu, en l'occurrence la simple possibilité que le médicament ait l'effet escompté.)

En quelque sorte, la charge de la preuve est inversée par rapport à une étude pharmacologique normale : pour un usage comme médicament, on demandera des études sérieuses qui montrent que le principe actif a un effet, mais pour un usage comme quasiplacebo, on demandera simplement des indices même ténus, parfois presque évanescents, et une absence d'études concordantes prouvant le contraire (au bout d'un moment, quand les preuves s'accumulent que le machin ne fait vraiment rien, le bootstrap cesse d'être possible : comme je le disais plus haut, je n'arrive pas à prendre de l'air en me disant que ça va me guéreir). Même en face d'études incapables de faire la différence avec un placebo, on peut toujours se dire : peut-être que le produit fait un effet sur une petite proportion des gens et que je fais partie de cette proportion[#2].

[#2] Là je dis ça en plaisantant, mais je me demande sérieusement comment on peut faire pour correctement détecter les situations où une substance a un effet sur une proportion faible des cas (pas forcément évidente à deviner a priori), mais que cet effet est significatif sur eux (alors que, moyenné sur tout le groupe, il deviendra insuffisant).

S'agit-il d'une escroquerie intellectuelle ? Oui, en quelque sorte, mais le but est de m'escroquer moi-même pour faire marcher l'effet placebo, et je ne vois pas de meilleure moyen d'y arriver (comme je le dis plus haut, se tromper soi-même est quelque chose de toujours assez compliqué).

Bon, mais il y a deux catégories de gens qui sont excessivement pénibles, pour ne pas dire des connards, quand on leur explique ce que je viens d'expliquer sur ma démarche :

  1. les gens qui insistent pour vous expliquer que, non, vraiment, tel médicament ou telle substance ne fait aucun effet,
  2. les gens qui insistent pour vous expliquer que, si, vraiment, tel médicament ou telle substance fait vraiment de l'effet.

Première catégorie de pénibles, ceux qui veulent absolument vous expliquer que votre médicament ne fait rien. Par exemple, si je dis que je prends de la vitamine C contre les rhumes, il y a toujours un petit malin pour m'expliquer que la vitamine C ne fait rien contre les rhumes (il y a même un article Wikipédia sur le sujet — oui, je l'ai déjà lu). Je prends ça comme placebo, connard. (Ce qui est ironique, c'est que ce sont souvent les mêmes personnes qui sont capables de parler en long et en large de l'effet placebo pour dire que c'est ce qui explique que l'homéopathie semble marcher. C'est quand même ironique de m'expliquer que l'effet placebo marche et de m'expliquer que ça ne sert à rien de prendre de la vitamine C contre les rhumes parce que ça ne marche pas mieux qu'un placebo.) Tu voudrais que je fasse quoi ? Prendre de l'homéopathie ? Aller en pharmacie demander explicitement un placebo ? Ça ne se vend pas, je crois. Mais quand bien même ça se vendrait, ça passe complètement à côté du problème du bootstrap : qui va « décider » ce que fait mon placebo ?[#3] Parce que quand bien même la pharmacie vendrait des placebos, comment je sais si ce sont des placebos contre le rhume ou contre le stress ou contre les petits maux d'estomac ?

[#3] C'est un problème fascinant, et qui montre qu'il doit y avoir un bootstrap, cette histoire de savoir comment est déterminé l'effet d'un placebo… La vitamine C agit-elle pour aider à dormir ou pour aider à se réveiller ? dans mon cas, elle aide à dormir sans doute parce que j'ai lu des choses dans ce sens (et je me suis bien gardé d'en savoir plus), mais la tradition est plutôt qu'elle aide à se réveiller.

Bien sûr, intellectuellement ou scientifiquement, ces gens ont raison (à un certain niveau, je suis déjà complètement convaincu que la vitamine C ne fait aucun effet — mais j'essaie de ne pas y penser). Mais je ne prends pas de la vitamine C pour faire une étude scientifique sur les effets de la vitamine C (auquel cas on aurait raison de m'accuser d'escroquerie intellectuelle), je prends de la vitamine C comme réconfort parce que j'éprouve le besoin psychologique de prendre quelque chose quand je suis enrhumé, et parce que cette démarche produit un effet placebo que je recherche. Le bootstrap est fragile, c'est comme quand un caractère d'un dessin animé court dans l'air parce qu'il n'a pas remarqué qu'il devrait tomber : ce n'est pas très sympa d'attirer son attention dessus. Ou pour prendre une comparaison plus sérieuse, c'est comme expliquer à un enfant qu'il va forcément mourir et que ce ne sera probablement pas une expérience agréable : c'est intellectuellement irréprochable (quoique ?), mais ce n'est pas forcément humainement approprié (disons qu'il faut faire preuve de jugement, réfléchir au cas par cas, et pas juste avoir raison). Et le pire, c'est qu'il m'est déjà arrivé qu'on m'explique que la vitamine C n'avait pas d'effet même après que j'avais expliqué la démarche. Mais même si ce n'était pas le cas, pro-tip : la prochaine fois, dites plutôt quelque chose comme ah oui, c'est un très bon choix de placebo si vous voulez absolument montrer que vous savez que ça n'a pas d'effet sans pour autant casser l'effet que ça a quand même.

C'est quand même fou que des gens soient aussi combatifs dans leur volonté d'avoir raison intellectuellement qu'ils refusent de vous accorder l'aumône de ce petit réconfort.

Bref, je défends complètement l'usage de la vitamine C comme quasiplacebo. Ou du magnésium : le magnésium, je pense que c'est sans doute un très bon choix de quasiplacebo pour tout un tas de choses (la vraie carence en magnésium est très rare, mais « on » a été convaincu qu'elle pouvait expliquer plein de problèmes, c'est idéal).

Deuxième catégorie de pénibles : ceux qui veulent absolument vous expliquer que, si, si, ça marche « vraiment ». Et de fait, parmi les médicaments que je prends comme quasiplacebos, il y en a certainement dans le tas qui ont un effet réel : c'est tout le principe (que je ne sache pas exactement lesquels — il y a certainement une comparaison à faire, ici, avec l'anneau de Nathan le Sage et l'importance de la foi, mais j'ai la flemme de la faire). Le problème de cette deuxième catégorie de pénibles n'est pas qu'ils vont casser l'effet placebo, c'est plutôt une façon déraisonnable de donner des conseils : non seulement tu devrais prendre ce médicament (je le fais), mais tu devrais en plus croire qu'il marche vraiment pour de vrai et pas par effet placebo. Comme si l'effet placebo ne suffisait pas, voire, qu'il n'existait pas : comme si le fait de suggérer à ces gens que le médicament fait effet sur eux parce qu'ils y croient était insultant — pas du tout, l'effet placebo est quelque chose de connu, de documenté, et qui n'est en aucun cas une tare pour celui qui en bénéficie, au contraire, il a bien de la chance. Je n'ai évidemment pas envie de les réfuter, de peur de devenir moi-même de la première catégorie de pénibles, mais la manière dont certains refusent le modus vivendi rhétorique admettons que le médicament marche pour nous, et ne cherchons pas trop pourquoi — sauf à être chercheurs en médecine, ça n'a aucun intérêt est pour le moins agaçante.

Finit : Je mets un terme à cette entrée parce que je suis trop crevé pour continuer à écrire, je n'ai plus envie d'y penser, donc je la publie telle quelle et advienne qui pourra. (Je dis ça parce que j'ai pu paraître inutilement acrimonieux, et si tel est le cas je présente mes excuses : on me fera la bienveillance de mettre ça sur le compte de la fatigue.) J'avais l'intention d'empiler un peu plus de mal sur la seconde variété de pénibles, mais tant pis, ils se passeront de mon fiel.

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