David Madore's WebLog: Pourquoi les confinements donnent-ils l'impression de marcher ?

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(vendredi)

Pourquoi les confinements donnent-ils l'impression de marcher ?

Encore un de ces billets de blog que je n'ai pas vraiment envie d'écrire (parce que ça remue beaucoup de frustration) et, du coup, je traîne des pieds. Mais à force d'expliquer sans arrêt la même chose, il faut bien que je consente à l'écrire quelque part de façon un peu rédigée et complète, pour pouvoir y faire référence.

Ce que je veux argumenter ici, donc, c'est qu'on n'a pas de preuve certaine que les confinements ont un effet sur l'épidémie. Alors avant d'aller plus loin il faut bien que je souligne que quand j'écris il n'est pas prouvé que les confinements marchent, ce n'est pas il est prouvé que les confinements ne marchent pas, ce n'est même pas je pense qu'ils ne marchent pas (pour que ce soit clair, je suis maintenant tout à fait convaincu que les dommages psychologiques, sociaux, politiques et économiques sont très largement supérieurs aux bénéfices de leurs effets épidémiologiques, mais ce n'est pas pareil que de dire que ces bénéfices sont nuls). Les gens qui ne comprennent pas la différence entre il n'est pas prouvé que X est vrai et il est prouvé que X n'est pas vrai peuvent lire cette vieille entrée de ce blog. Bon, normalement tout le monde devrait savoir ça, mais je sais que ce que je dit a déjà été déformé et caricaturé par le passé.

La raison pour laquelle je prends le soin d'expliquer ça, c'est que je commence à en avoir marre d'entendre dire comme une évidence que le (premier et/ou deuxième) confinement français a très bien marché (et donc : qu'il faut recommencer). Ce qui est vrai, c'est que l'épidémie a beaucoup régressé pendant le confinement : ce n'est pas pareil que de dire qu'elle a régressé à cause du confinement. Et je suis particulièrement désolé de voir des esprits scientifiques, qui devraient pourtant bien savoir que la corrélation n'est pas causalité, sauter sur l'inférence, et, quand on leur signale le problème, s'en tirer avec des arguments embarrassés selon lesquels, bon, en général, la corrélation n'est pas causalité, mais là c'est quand même bien évident que le mécanisme est le bon. Est-ce évident, justement ? C'est surtout ce point que je veux explorer. Car si énormément de publications scientifiques ont été consacrées à démontrer ou à quantifier la corrélation entre confinements et régression épidémique, je n'ai pas connaissance de tentatives pour justifier (plus sérieusement que c'est évident, parce que je n'ai pas d'autre idée, ou parce que les autres idées me semblent tarabiscotées) que cette corrélation est une causalité (ou mieux, pour déterminer quelle part de la corrélation est due à une causalité directe, et quelle part est due à des apparences de causalité par exemple provenant de causes communes confondantes).

Quoi qu'on pense du coût social des confinements, c'est au moins un point épistémologique majeur que de rappeler que, comme j'aime bien dire, la corrélation est peut-être corrélée à la causalité, mais elle ne l'implique pas. C'est un point qu'on traite très bien dans les essais thérapeutiques au niveau individuel mais qu'on semble avoir complètement perdu de vue s'agissant d'une mesure collective comme les confinements. Alors, certes, la preuve sera difficile, mais ce n'est pas une raison pour ne même pas essayer (et je vais revenir sur des pistes possibles dans ce sens).

L'étape zéro avant même de commencer à discuter la question de savoir si les confinements marchent, c'est de définir les termes.

Le mot confinement, évidemment : le problème, et je l'ai déjà signalé, est qu'il désigne tout et n'importe quoi entre une simple fermeture des restaurants et l'emprisonnement de toute la population. Pire encore, non seulement la mesure est à géométrie variable, mais quand on dit qu'on fait un confinement, on fait tout un tas de mesures en même temps qui interagissent de façon compliquée entre elles, et il n'est pas clair si le mot confinement regroupe celle-ci, ou celle-là, ou la conjonction de toutes. J'ai régulièrement vu avancé l'argument qu'on devrait confiner la France parce que la Norvège s'en était mieux tirée que la Suède en confinant plus tôt — le problème est que si on appelle confinement ce qu'a fait la Norvège au sommet de ses mesures, alors la France est confinée depuis des mois. Pour moi, le mot confinement devrait être restreint dans son emploi aux mesures de confinement des individus à domicile (pour les autres mesures on parlera par exemple de fermeture des commerces, de fermeture des écoles, d'incitation au télétravail, etc.), et comme le confinement volontaire est peu polémique (ce qui ne veut pas dire qu'il soit forcément efficace, mais au moins ses coûts sont nettement plus modérés), je me concentre surtout sur les confinements autoritaires, c'est-à-dire les restrictions de mouvement ou de fréquentation des individus, assortis d'une répression pénale (amende, peines de prison…) et/ou d'une surveillance policière, et, dans le cas de la France et d'une poignée d'autres pays, d'une petite touche de bureaucratie kafkaïenne (les auto-attestations). Mais certains de mes arguments pourront s'appliquer à d'autres mesures, ce n'est pas tellement mon propos ici d'évoquer leur coût que de discuter de la difficulté à prouver leur efficacité (difficulté qui doit cependant, évidemment, se mesurer à l'aune des dommages causés par la mesure : c'est moins grave d'interdire les matchs de foot et de se rendre compte que ça ne sert à rien que de mettre des dizaines de millions de personnes en prison pendant des mois pour rien). En tout état de cause, c'est à celui qui formule un argument en faveur d'une mesure de définir très précisément le périmètre de la mesure visée par son argument, ce n'est pas à moi de le faire.

Mais l'incertitude porte aussi sur le mot marcher, et ce, à plusieurs niveaux. Le but est certainement de faire régresser l'épidémie, donc c'est à cette jauge-là qu'il faut définir marcher ; il y a éventuellement une ambiguïté sur le thermomètre utilisé (tests positifs ? personnes effectivement malades ? passages aux urgences ? entrées à l'hôpital ? admissions en réanimation ? décès ?), mais ce n'est pas le plus important (le choix du thermomètre deviendrait bien plus crucial si on discutait de protections différenciées des personnes vulnérables, par exemple ; mais ce n'est pas ce que j'évoque ici). Ce qui est plus important, en revanche, c'est de se demander sur quel périmètre géographique et surtout temporel on évalue la réussite de la mesure : car l'hypothèse naturelle est qu'un confinement ne fait que repousser le problème dans le temps, et pourrait très bien l'aggraver à l'avenir plus qu'il ne l'améliore dans le présent, ce qui peut néanmoins se défendre comme mesure transitoire (le temps de mettre en place quelque chose), mais comme je l'ai déjà souligné ce n'est plus vraiment l'argumentaire utilisé par les confinementistes. Toutefois, ce n'est pas vraiment de ces questions que je veux parler ici.

Il y a une autre ambiguïté à signaler sur le mot marcher, c'est quel mécanisme d'action on reconnaît comme justifié. Quand on dit qu'un médicament est efficace, on veut généralement dire qu'il est plus efficace qu'un placebo : l'homéopathie, par exemple, ne marche pas, c'est-à-dire qu'elle n'est pas plus efficace qu'un placebo. Pourtant, les placebos ont vraiment un effet, donc ce n'est pas strictement correct de dire que l'homéopathie n'a pas d'effet : il peut y avoir non seulement corrélation mais même causalité entre le fait qu'un patient prenne un médicament homéopathique et que sa santé s'améliore. Il est tout à fait possible (et même, à mes yeux, passablement probable) que les confinements aient, de la même façon, un effet placebo collectif (je vais revenir sur ses mécanismes possibles) : ce n'est pas pareil que de dire qu'ils ne marchent pas, mais cela soulève la question de savoir si on doit considérer que cela fait partie de la définition du mot marcher. Là encore, la charge devrait être sur ceux qui défendent les confinements d'expliquer précisément ce qu'ils en attendent.

Et bien sûr, il y aurait encore un débat à avoir, même s'il était prouvé que les confinements sont suffisants pour causer tel ou tel effet, pour savoir s'ils sont également nécessaires. Là aussi, je ne fais que le signaler au passage, ce n'est pas mon propos ici, mais cela fait partie de la longue série des analyses auxquelles les confinementistes auraient dû se livrer pendant l'année qu'ils ont eu pour essayer de justifier leurs méthodes, et dont ils se sont dispensés parce que regardez la courbe ! ça descend, c'est donc que ça marche !. Passons.

Corrélation n'est pas causalité : ce n'est pas parce que la courbe épidémique régresse quand on déclenche un confinement qu'elle régresse parce qu'on a déclenché un confinement. (C'est du même ordre que on a donné au patient de l'hydroxychloroquine, et il a guéri : ça me désole particulièrement que des gens aient été capables de voir dès le début que les « preuves » de Didier Raoult n'en étaient pas, et n'arrivent pas à démontrer le même esprit critique s'agissant des confinements. Évidemment, maintenant on a mieux que juste ce n'est pas prouvé contre la chloroquine, on a des preuves que son efficacité est, au mieux, très faible, et inférieure à ses risques dans les circonstances usuelles d'administration ; mais dès le début il y avait lieu de se montrer sceptique, et certains n'ont pas manqué de le faire. Bien que Didier Raoult fût une sommité médicale, soit dit en passant, et bien qu'il y eût un mécanisme d'action plausible (l'hydroxychloroquine est un ionophore connu pour transporter le Zn²⁺ dans le cytoplasme où il a une action inhibitrice sur l'ARN-réplicase ; ceci est à mettre en parallèle avec : le confinement est connu pour limiter la mobilité et ceci devrait inhiber la reproduction du virus) : on a exigé des preuves, et ces preuves ne sont pas venues parce que la chose à prouver n'était pas vraie.)

Ce n'est pas parce que la courbe épidémique régresse quand on déclenche un confinement qu'elle régresse parce qu'on a déclenché un confinement, disais-je. Même si ça se produit de façon reproductible, ça ne prouve toujours rien : le fait que ça se répète montre certes que ce n'est pas le hasard qui joue, et ce n'est pas ce que je prétends. Il y a d'autres explications possibles, qu'on peut plus ou moins regrouper sous le chapeau : au lieu que le confinement cause la régression épidémique, il se peut très bien que le confinement et la régression épidémique soient deux conséquences d'une cause commune. Ou, pour prendre l'analyse en termes de corrélations, qu'il y ait une variable confondante.

Normalement je devrais m'en tenir là : si on me dit que les confinements marchent-la-preuve-voyez-la-courbe, ou, de façon plus sophistiquée, voyez telle analyse montrant une excellente corrélation, je peux me contenter de dire ce n'est pas une preuve : la corrélation n'implique pas la causalité et éventuellement d'ajouter c'est à vous de démontrer qu'il n'y a pas une cause commune. Le fait de ne pas arriver à imaginer de telle cause commune n'est pas une excuse. (Bien sûr, ça ne vous interdit pas de croire que le mécanisme causal prima facie évident, le confinement cause la régression épidémique est le bon : encore une fois, je ne dis pas qu'il est faux, je dis qu'il n'est pas prouvé, ou au minimum, que son ampleur n'est pas connue.) Mais je conviens que ce ne serait pas très correct de ma part de m'arrêter là, donc il faut au moins que je montre quelques exemples de raisons de penser que l'existence de causes communes (aux confinements et à la régression épidémique) est crédible.

Le point crucial, c'est que les confinements ne sont pas déclenchés au hasard (et heureusement !), ni dans l'espace, ni dans le temps. Les confinements ont, donc, des causes : ces causes sont à chercher dans le déroulement de l'épidémie elle-même, mais aussi dans l'opinion publique (qui peut les réclamer, et dont l'action des pouvoirs publics est plus ou moins l'émanation). Or l'état de l'épidémie et la situation de l'opinion sont précisément le genre de choses qu'on doit soupçonner d'avoir un effet des plus importants sur l'évolutione future de l'épidémie. Il n'est donc pas du tout déraisonnable d'imaginer une cause commune au confinement et à un reflux épidémique.

Ce n'est pas pour rien qu'on exige, dans les essais thérapeutiques, de travailler de façon randomisée, c'est-à-dire que le groupe de contrôle et le groupe de traitement soient choisis aléatoirement et pas en fonction, par exemple, de la gravité des symptômes (et ensuite qu'ils soient traités à l'identique) : si on a tendance à exclure les cas les plus graves du traitement, on aura l'impression que le médicament traité est d'autant plus efficace — ou bien si déclenche le traitement à un certain stade des symptômes alors qu'on cadence différemment les observations dans le groupe de contrôle, on aura des biais du même genre. C'est la raison pour laquelle il est si difficile de tirer des conclusions d'études observationnelles (c'est-à-dire dans lesquelles on a simplement des informations sur des traitements qui ont été appliqués et sur les résultats, sans savoir comment ont été décidés les traitements), et, si on veut le faire au moins en partie, il faut se livrer à une traque sans pitié des variables confondantes.

Bien sûr, ce serait inadmissible de livrer les confinements à un essai randomisé (il faudrait que des gouvernements acceptent l'idée de jeter des dés et de choisir de confiner ou non en fonction du résultat : même si le gouvernement français donne très bien l'impression de choisir de jour en jour les mesures qu'il applique sur un coup de dé, je crois qu'ils n'en sont pas tout à fait là), et ce serait carrément impossible de faire ça en double aveugle. Je vais donner quelques pistes sur ce qu'on pourrait quand même essayer de faire. Mais avant ça, je voudrais signaler que ce n'est pas parce que quelque chose est difficile à prouver qu'il faut baisser les standards de la preuve : on ne voit pas les mathématiciens dire boh, l'hypothèse de Riemann, ça a l'air quand même bien difficile à prouver, alors vous accepterez bien une preuve au rabais ? ; les physiciens n'ont pas le culot de dire que parce que ce serait trop difficile de valider la théorie des cordes (il faudrait pouvoir observer un trou noir de l'ordre de la masse de Planck) on doit l'accepter sur parole ; et si les homéopathes demandent qu'on les croie parce que l'homéopathie n'est pas testable en double aveugle, on va leur rire au nez.

J'insiste : les règles exigeantes mises en place pour les tests pharmaceutiques, elles n'ont pas été imposées pour faire joli, elles n'ont pas été mis en place parce que, « là, on arrive à les suivre, donc on va les suivre, mais on pourrait faire sans si on n'y arrive pas ». Elles ont été imposées parce que des erreurs ont été faites, des conclusions erronées ont été tirées, faute de protocoles corrects. Je ne suis pas en train de critiquer pour critiquer, parce que ça m'arrange de critiquer : l'objection épistémologique est réelle et sérieuse.

Ma position est bien que, dans le doute, on doit s'abstenir de toute mesure ayant un coût social important, et comme il est effectivement essentiellement impossible de prouver leur efficacité… eh bien on doit s'abstenir. (On pourrait appeler ça le principe de précaution, tiens.) Mais à tout le moins, on pouvait au moins attendre une tentative pour essayer de passer de corrélation à causalité au lieu de se contenter de constater le premier.

Et, de nouveau, même si on est persuadé que les confinements ont un effet bénéfique sur l'épidémie, comme la moindre des choses est ensuite d'essayer de l'intégrer dans un bilan bénéfice-coût (que, là aussi, malheureusement personne n'a tenté sérieusement), il est crucial de quantifier précisément ce bénéfice : ceci exige de démêler les différents mécanismes causaux pour arriver à savoir quelle proportion du bénéfice corrélé au confinement est effectivement à lui. Car même si on ne croit pas que les autres mécanismes causaux (essentiellement, une cause commune) puissent totalement expliquer les effets observés simultanément au confinement, il faut admettre la possibilité qu'ils en portent au moins une partie, c'est-à-dire, que même si on admet que le confinement marche, il marche certainement moins bien que l'apparence qu'il donne. L'objection épistémologique que je fais ici n'est donc pas uniquement une question de principe, mais son analyse approfondie est un prérequis à n'importe quelle décision éclairée en la matière.

Bref, quels peuvent être les mécanismes autres que le confinement cause le reflux épidémiologique pouvant expliquer l'observation que le confinement s'accompagne d'un reflux épidémiologique ? Je vais en proposer quelques uns, mais je veux souligner que ce ne sont que des exemples : j'avais commencé par en imaginer un, puis un autre, et je me suis rapidement rendu compte qu'ils étaient faciles à trouver. (Le risque à citer ce genre d'exemples est que quelqu'un se dise je ne crois à aucun de ces exemples, alors qu'il suffit que de tels mécanismes soient possibles pour invalider l'inférence de causalité à partir de la corrélation observée.) Peut-être que je devrais encourager le lecteur à tenter l'exercice pour sa part : car je pense que si on n'en voit pas, c'est qu'on est trop facilement séduit par le mécanisme « naïf » consistant à croire que parce qu'on a pris la mesure X pour faire l'effet Y, si elle s'accompagne de l'effet Y c'est forcément qu'elle l'a causé.

Le premier suspect évident, presque l'éléphant au milieu de la pièce, fait de la vague épidémique elle-même la cause commune du confinement et du reflux. Autrement dit : l'épidémie progresse, les autorités tergiversent et finissent par se résoudre à confiner quand la vague est tellement grosse qu'elle est essentiellement à son sommet. C'est-à-dire qu'elles s'y prennent trop tard. Ceci expliquerait au moins les maintenant assez nombreux exemples de confinements ayant apparemment un effet rétrocausal (le pic est antérieur au confinement lui-même, ou du moins trop tôt pour avoir été causé par lui ; par exemple, en Angleterre, le pic épidémique constaté sur une moyenne glissante centrée à 7 jours des cas positifs enregistrés par Public Health England date du 1er janvier 2021, et le confinement a commencé trois jours plus tard).

Maintenant, on peut explorer toutes sortes de variantes autour de cette idée que c'est la vague qui cause le confinement et le reflux. Le fait est que le reflux semble inévitable, confinement ou non confinement, et se produit apparemment toujours bien avant que la population ait atteint un niveau d'immunité collective suffisant pour l'expliquer : le plus vraisemblable est que ce reflux même en l'absence de confinement, est dû à des réactions spontanées de la population. L'explication évidente est donc que la vague cause ces réactions à la fois chez les autorités (qui décident de décréter un confinement) et chez la population en général. Il n'est donc pas spécialement absurde de penser que c'est la même cause qui entraîne à la fois le confinement et le reflux. Ces réactions spontanés pourraient être de peur (les gens voient les chiffres de morts monter, prennent peur, et arrêtent de se voir) ou simplement d'attention accrue. (À ce sujet, il me semble vraisemblable que le principal effet limitant la propagation du virus, et qui fait qu'on est passé d'un R₀ proche de 3 à des valeurs presque toujours largement inférieures à 1.5, est simplement que les gens ont conscience que la covid est parmi nous, et font donc attention à des symptômes que, initialement, ils auraient simplement attribués à un rhume ou une grippe, et se font tester ou s'isolent lorsqu'ils ont de tels symptômes : il y a donc certainement une influence énorme du simple fait de savoir qu'il y a « beaucoup de covid en ce moment » pour l'auto-diagnostic.)

Évidemment, la cause commune du confinement et du reflux n'est pas forcément uniquement à chercher dans la situation épidémique de façon directe : elle est aussi à chercher dans le paysage médiatique : les autorités écoutent autant qu'elles influencent la conversation nationale autour du covid, et il est tout à fait crédible qu'à un certain moment cette conversation atteigne un point de rupture, où le confinement devient inéluctable mais pour les mêmes raisons les gens font beaucoup plus attention et l'épidémie régresse donc.

Ce qui est certain, c'est que même dans les pays qui ont refusé de confiner pendant au moins une vague épidémique (Suède, Suisse, Serbie…) ou qui l'ont fait carrément trop tard (Belgique), l'épidémie a toujours fini par refluer (et ce, bien avant que l'accumulation d'immunité puisse en être la cause, ou du moins, la seule cause). Ce phénomène d'auto-limitation existe donc manifestement bien, confinement ou pas confinement. Je ne prétends pas savoir l'expliquer (encore une fois, les mécanismes que je viens de proposer ne sont que des exemples), mais toute analyse sérieuse doit forcément inclure ce phénomène, et se demander s'il n'y a pas de raison de penser que ce phénomène (qui a toujours lieu, confinement ou pas) se produirait en même temps que le confinement quand confinement il y a.

On peut aussi évoquer une idée un peu plus sinistre, à laquelle je ne crois pas trop, au moins sous sa forme la plus intentionnelle, mais qui mérite au moins d'être mentionnée : les gouvernements ont évidemment intérêt à ce que la population pense qu'ils ont agi efficacement contre la covid. Il est donc de leur intérêt de déclencher le confinement au moment où il paraîtra le plus efficace, même s'il ne l'est pas : on peut tout à fait penser qu'ils attendent (peut-être pas par décision conscience, mais au moins par une forme de flair politique) le moment où la courbe commence à s'incliner pour déclencher le confinement et pouvoir dire vous voyez ? c'est grâce à nous que ça a marché !.

Sans aller jusque là, il est du moins évident que le gouvernement s'agite beaucoup, prend énormément de mesures (en France, c'est de l'ordre d'une nouvelle règle par semaine, si ce n'est plus). Puisque, comme je l'ai mentionné ci-dessus, la courbe épidémique finira toujours par retomber, le gouvernement pourra toujours se vanter que c'est la dernière mesure qui a été efficace. Comme il y a toujours une certaine flexibilité (je m'en plaignais au-dessus) dans le sens du mot confinement, on pourra toujours dire que cette dernière mesure était un confinement. L'apparente efficacité des confinements résulte donc, au moins en partie, d'un biais de sélection : on pourrait commencer par un couvre-feu, puis un couvre-feu renforcé, puis un confinement léger, puis un confinement normal, puis un confinement renforcé, et comme quelque chose finira bien par marcher les confinementistes pourront toujours l'appeler confinement tout court et dire voyez, le confinement a marché (et s'il n'a pas marché avant, c'est qu'on n'a pas confiné assez fort). L'illustration de cette mauvaise foi est qu'ils réclament un confinement au motif que le couvre-feu ne suffit pas, au lieu d'admettre le fait que le couvre-feu n'ait pas d'effet évident montre bien que les confinements n'ont pas d'effet évident, donc il ne faut pas persister dans cette voie. Logique shadok.

Comme je le disais plus haut, le terme confinement regroupe beaucoup de mesures prises en même temps (s'agissant de la France : fermeture de commerces non-essentiels, limite de distance pour les déplacements des individus, obligation de remplir une attestation pour chaque déplacement, surveillance policière pour vérifier ces attestations, règles sur le télétravail, etc.), donc même si le paquet est efficace, cela ne prouve pas que toutes le soient. Mais allons plus loin : il n'y a pas que des règles, il y a aussi des signaux qui n'en sont pas. Il est logiquement tout à fait possible, par exemple, que l'intervention solennelle du chef de l'état à la télé pour annoncer le confinement soit ce qui entraîne l'essentiel de l'effet, et pas les mesures elles-mêmes. On arrive ici à ce que j'appelle l'effet placebo collectif, mais je vais revenir dessus plus bas. Toujours est-il qu'une analyse soigneuse devrait chercher à différencier l'effet de l'annonce du confinement et l'effet du confinement lui-même. (Ce n'est pas tarabiscoté : il a été suggéré très sérieusement par toutes sortes de gens que le premier couvre-feu mis en place dans certains départements français ait provoqué une réaction d'électrochoc dans l'opinion, du type ah oui, c'est sérieux !, expliquant que ce couvre-feu ait pu avoir un effet même dans les départements où il n'était pas appliqué.)

En attendant, il faut mentionner encore d'autres choses. Je viens de parler de l'effet possible de l'annonce du confinement, mais il y a aussi l'effet de la menace du confinement qui se rapproche. C'est une maxime bien connue du milieu des échecs (son auteur exact n'est pas clair), et sans doute aussi des banquiers centraux, qu'une menace est plus forte que son exécution. Évidemment, cela poserait des problèmes épineux pour prendre les décisions s'il s'avère que c'est la menace crédible du confinement, ou l'angoisse de son approche, et non le confinement lui-même, qui déclenche la régression épidémique, mais c'est au moins une possibilité tout à fait concevable (et qui expliquerait, là aussi, l'effet rétroactif que certains ont eu).

Dans le même genre mais avec un mécanisme contraire, il faut évoquer l'effet de déplacement lié au confinement, ou l'effet dernier restau avant la fin du monde : au lieu que l'angoisse de l'approche du confinement amorce le pic épidémique, elle peut aussi amplifier la bosse, parce que tout le monde se dit nous allons bientôt être (re)confinés, il faut se dépêcher de faire telle ou telle chose que nous ne pourrons pas faire après (faire des courses, voir des gens, ce genre de choses), ce qui aggrave la situation. Quand on voit les embouteillages énormes que cause le couvre-feu à 18h, il me semble hautement crédible que toutes sortes de mouvements soient anticipés à l'approche du confinement. Le confinement aurait alors un « effet » qui n'est pas tellement une régression de l'épidémie mais la cessation de l'amplification de l'épidémie que la perspective de son approche a causée ! Il s'agit là d'un déplacement rétrograde. Il y a bien sûr, aussi, un déplacement prograde, encore plus évident, par le fait que dès que le confinement est levé, toutes sortes de choses qui ont été suspendues par lui vont avoir lieu à un rythme accéléré, augmentant l'impression de son efficacité.

(Et, comme je le disais au début, cette impression d'efficacité peut être qualifiée de réelle, si on admet que le but du confinement est simplement de déplacer le problème et pas de l'alléger. Tout dépend de ce qu'on appelle marcher dans une phrase comme les confinements marchent. Mais au moins ceci doit nous amener à nous interroger sur la pertinence de l'idée, parce que déplacer les contacts sur une période temporelle plus étroite semble plutôt mauvais épidémiologiquement, qu'il s'agit de supermarchés bondés à cause du couvre-feu ou à une échelle plus large à cause d'un confinement.)

Ce qu'on peut aussi appeler marcher ou pas selon le point de vue qu'on a, c'est l'effet placebo. Il me semble tout à fait crédible que si le président de la République intervenait solennellement à la télévision pour dire que désormais, pour lutter contre le covid, il sera obligatoire de porter en permanence un chapeau rouge, et si on le prenait au sérieux, cela aurait un effet énorme : en faisant peur aux gens, en leur faisant prendre conscience de la réalité de l'épidémie, etc. C'est ce que j'appelle un effet placebo collectif. Doit-on dire que les chapeaux rouges marchent contre l'épidémie ? Peut-être que le simple fait d'annoncer que le confinement démarre, en soi, est performatif. Si l'efficacité du confinement se réduit à cet effet-là, cela répond-il à la définition de marcher ? Comme je le soulignais plus haut, en matière de médicaments, l'efficacité est en général évaluée contre un placebo, pas dans l'absolu (or les placebos sont, a priori, efficaces). Mais évidemment, si le confinement n'agit que par effet placebo, la question politique qui se pose est de savoir si on peut provoquer cet effet sans les effets secondaires indésirables de la répression policière : là aussi, c'est un exercice que les confinementistes auraient dû, au minimum, entamer, et sur lequel ils ne se sont pas du tout penchés.

Encore une fois, tous ces mécanismes causaux ne sont donnés qu'à titre d'exemple. Je ne prétends pas qu'ils fonctionnent réellement : je prétends qu'il est tout à fait crédible qu'ils fonctionnent. Tant que ce que j'affirme est il n'est aucunement établi que le confinement a un effet épidémiologique, ce n'est pas à moi de prouver que ces autres mécanismes jouent : c'est à ceux qui voudraient établir l'efficacité du confinement d'écarter tous les autres mécanismes causaux possibles.

Le problème est qu'on croit en avoir un, et qu'il est séduisant : le confinement réduit la mobilité et les contacts entre personnes, et moins de contacts entraîne moins de contaminations. On ne va donc pas chercher plus loin. Mais, comme je l'ai signalé plus haut, on avait un mécanisme tout à fait crédible pour l'efficacité de l'hydroxychloroquine, et ce mécanisme était même plus ou moins validé in vitro : pourtant, dans les faits, ce n'est pas si simple, parce que les organismes vivants sont complexes.

Ce n'est pas si simple pour le confinement non plus, parce que les systèmes sociaux sont complexes. Il y a une corrélation entre confinement, baisse de la mobilité visible, et régression épidémique : mais encore une fois, corrélation n'est pas causalité. L'erreur est de confondre la fin (la distanciation sociale) et le moyen (le confinement) : mais ce n'est pas parce qu'on prend une mesure dans un certain but qu'elle aura forcément le résultat escompté. La mobilité est, dans une bonne mesure, simplement déplacée : ailleurs dans l'espace, ailleurs dans le temps, ou ailleurs dans les moyens, notamment, là où elle est plus difficile à mesurer.

De façon générale, c'est un tropisme malheureusement assez répandu que de croire que la répression fonctionne. À se dire, par exemple, que l'interdiction des drogues réduit leur usage, et moins d'usage entraîne moins de dépendances — mais en fait, les choses sont terriblement plus compliquées, l'interdiction réduit peut-être l'usage total, mais ce qu'il reste comme usage est d'autant plus susceptible de créer des dépendances, parce qu'il est souterrain, parce que les usagers des drogues ne peuvent pas se tourner vers les bonnes personnes quand ils ont un problème. Le problème avec des phrases comme moins d'usage des drogues entraîne moins de dépendances ou moins de contacts entraîne moins de contaminations est qu'elles sont vaguement vraies toutes choses étant égales par ailleurs mais que les choses ne sont jamais égales par ailleurs. Si je fais cette comparaison entre confinement et politique répressive contre l'usage des drogues, c'est que je pense qu'elle est tout à fait pertinente : les mécanismes sociaux en œuvre sont extrêmement analogues, et l'erreur intellectuelle et politique de croire que la solution passe par la répression est exactement parallèle. Traiter la pandémie covid avec des confinements est semblable à traiter la pandémie du SIDA en criminalisant les drogues, en prêchant l'abstinence et en culpabilisant les homosexuels. Bon, je digresse ici du sujet de ce billet (mais lisez quand même ceci sur des idées assez proches).

Bon, maintenant certains seront certainement tentés de me dire : tu demandes l'impossible ! on ne peut jamais prouver de façon absolument certaine qu'une corrélation est bien une causalité, on ne pourra jamais exclure tous les mécanismes causaux différents, donc tu pourras toujours dire ce n'est pas prouvé ! ce n'est pas prouvé ! — il faut que je réponde un peu à cette accusation. Il s'agit évidemment, d'avoir une preuve beyond a reasonable doubt (vu que c'est ce qu'on demande aux États-Unis pour enfermer une personne en prison, j'ose espérer qu'on peut mettre cette barre pour mettre des dizaines de millions de personnes en prison), pas d'avoir une preuve au sens axiomatique. Mais voyons au moins quelques éléments qui pourraient ou auraient pu convaincre.

D'abord, je tiens à souligner que les choses auraient pu être flagrantes. Par exemple, si tous les pays ayant décidé une politique de pas de confinement avaient connu un désastre incommensurable et pas les pays ayant décidé de confiner, ce serait un peu difficile de trouver des mécanismes causaux alternatifs à le confinement protège du désastre. Mais le moins qu'on puisse dire est que ce n'est pas flagrant ! Les pays ou régions qui ont refusé de confiner (en général, ou seulement sur une de leurs vagues épidémiques) n'ont pas spécialement connu de désastre pire que les autres : donc on ne peut pas traiter la chose comme une évidence.

(Je commence à être vraiment las des confinementistes qui, à chaque fois, promettent la fin du monde si on ne confine pas, alors qu'aucun pays du monde ni aucune région n'a à aucun moment de la pandémie connu de désastre comparable à ce qu'ils nous promettent.)

Sur les comparaisons individuelles, on aurait pu imaginer, par exemple, que la Suède coure à la catastrophe. Ça n'a pas été le cas : son bilan épidémique est tout à fait comparable à la France. Alors les confinementistes répondent à ça : oui mais c'est un pays très peu dense (ont-ils seulement fait une étude sérieuse de la corrélation entre densité de population et impact épidémique ? non, bien sûr : c'est juste une idée reçue) ou, plus souvent, oui mais il faut la comparer à ses voisins scandinaves, ce qui revient à réduire le groupe de contrôle par fiat, je ne suis pas sûr que ce soit une bonne démarche scientifique, mais surtout je ne sais pas ce que ça prouve parce qu'en fait la réaction des pays scandinaves a été très proche (aucun n'a restreint la liberté de circulation, donc aucun n'a fait de confinement en un sens vaguement applicable à la France), avec des résultats très différents, donc c'est plutôt la Norvège et dans une moindre mesure le Danemark qui sont atypiques. Bref, les confinementistes ont décidé que la Suède a en fait une situation catastrophique parce qu'elle « aurait dû » s'en sortir beaucoup mieux : je trouve qu'on atteint là vraiment des niveaux hallucinants de mauvaise foi. De façon analogue, on aurait pu imaginer que la Serbie coure à la catastrophe en décidant de ne pas confiner pendant sa seconde vague : ça n'a pas été le cas, la vague épidémique est passée comme à chaque fois. On aurait pu imaginer que les Pays-Bas, qui ont fait des confinements super light (tellement light qu'un couvre-feu à 22h déclenche des émeutes…) s'en sorte plus mal que la Belgique qui a plutôt employé la manière forte : c'est le contraire. On aurait pu imaginer que la comparaison entre la Savoie française (qui, comme toute la France, a été sous confinement en novembre) et le Valais suisse (qui ne l'a pas été) révèle une différence spectaculaire : ça n'a pas été le cas. On aurait pu imaginer que la Floride tourne à la catastrophe : elle s'en sort de manière assez comparable à la Californie. En fait, les catastrophes annoncées n'ont jamais lieu, et même dans la mesure où elles ont lieu, ce ne sont pas spécialement dans les pays qui refusent le confinement. Il y a plein de comparaisons qu'on peut invoquer dans un sens ou dans l'autre, mais ce qui est sûr est que rien n'est flagrant. (De nouveau je ne dis pas que ces exemples prouvent que les confinements ne servent à rien ! Je dis juste que ce n'est pas du tout évident quoi conclure en les voyant.) Il est tout à fait plausible que les confinements aient un effet, mais il n'est en aucun cas spectaculaire.

On peut dire la même chose des comparaisons dans le temps : ce n'est pas franchement flagrant. Indubitablement, le début des reflux épidémiques coïncident assez bien avec des déclenchements de confinement. Mais parfois ils ont lieu sans eux, et parfois ils les précèdent. Et pour les fins de confinement, c'est encore pire : la thèse des confinementistes serait bien servie si la levée d'un confinement (qui, à la différence de son déclenchement, est plus ou moins arbitraire) coïncidait souvent avec une brutale envolée du nombre de reproduction, mais ce ne semble pas être le cas. En France, par exemple, pendant tout le mois de juin, il ne s'est rien passé : le premier confinement semble avoir produit des effets au-delà de sa fin. A contrario, le second confinement a cessé de produire des effets avant d'être levé. Les choses auraient pu être flagrantes : force est de constater qu'elles ne le sont pas. Les versions light des confinements n'ont pas non plus un effet flagrant : on ne sait toujours pas vraiment si le couvre-feu avancé à 18h en France s'accompagne d'une amélioration de la situation sanitaire. Peut-être. Peut-être pas. En tout cas, ce n'est pas du tout flagrant : c'est vraiment bizarre que le confinement light appelé couvre-feu ait un effet tellement petit et que le confinement un peu moins light ait un effet tellement grand.

Il y a bien sûr le cas bizarre du Royaume-Uni et de son variant « diabolique ». Là les choses sont incompréhensibles, et je ne peux qu'avouer ma profonde perplexité, mais en tout état de cause, je ne suis pas sûr que ça tourne au bénéfice des confinements. Le premier confinement britannique semble avoir fonctionné, mais très laborieusement. Le second ne servait à rien. Le troisième, déclenché à cause de l'explosion soudaine des cas a… beaucoup trop bien marché. D'abord il a marché avant d'être déclenché (je l'ai déjà signalé), mais surtout, il est incompréhensible que ce variant censé être 30% ou 50% ou je ne sais combien plus transmissible que la forme ancestrale du virus régresse si facilement alors que le premier confinement avait été tellement moins efficace. Je n'ai pas d'explication à tout ça, c'est franchement mystérieux. (Une idée que j'ai proposée est que le variant se reproduit plus parce qu'il y aurait une sous-population assez limitée, peut-être correspondant à une différence génétique dans les récepteurs ACE-2 dans leurs poumons, qui serait beaucoup plus susceptible au variant, et que ce variant se reproduirait principalement dans cette sous-population, mais qu'il deviendrait ensuite aussi peu apte, voire moins, que la forme ancestrale, une fois cette sous-population largement immunisée. Je n'ai aucune preuve de cette idée, mais au moins elle expliquerait la montée très rapide et le reflux tout aussi rapide de l'infection par ce variant.) Mais en tout cas, si on regarde l'Irlande voisine, qui a aussi eu une flambée épidémique comparable au même moment, et si on pense que les confinements sont effectivement efficaces pour freiner la propagation épidémique, il est difficile de ne pas penser que cette flambée n'est pas au moins en partie due au confinement que l'Irlande avait mis en place avant Noël pour sauver Noël (qui n'aurait fait que repousser les choses à un moment où, finalement, elles se sont avérées encore pires, peut-être en partie à cause de ce variant).

On peut faire des analyses entre ensembles de pays plutôt que sur des cas individuels, mais là non plus, les statistiques ne sont pas fichtrement flagrantes. Les publications contenues dans la littérature ne sont pas vraiment unanimes, c'est le moins qu'on puisse dire. Cet article arrive à la conclusion que la durée passée en confinement est sans effet significatif sur la mortalité (table 2, 3e ligne, p. 2405). Ce preprint, qui rapporte ce qu'on peut avoir de plus près d'une expérience randomisée, n'est pas terriblement enthousiaste non plus et conclut : the data suggest that efficient infection surveillance and voluntary compliance make full lockdowns unnecessary at least in some circumstances. Cette note montre que l'utilisation de modèles pour mesurer l'efficacité des mesures peut conduire à tout et à son contraire (et conclut : claimed benefits of lockdown appear grossly exaggerated). Cet article arrive à la conclusion que les mesures les plus restrictives ne semblent pas plus efficaces que les moins restrictives. Bref, tout est extrêmement nuancé et généralement assez peu concluant. (Il y a bien sûr des publications plus favorables aux confinementistes : je dis juste que la littérature scientifique est divisée.) On est loin de l'évidence que les confinements ont un effet spectaculaire que certains croient lire dans les courbes.

Que pourrait-on essayer de faire, donc, pour écarter les autres mécanismes causaux que j'ai évoqués ? Déjà, les prendre un peu au sérieux : essayer de les recenser et de les catégoriser, demander l'avis de sociologues : là je n'ai fait qu'évoquer quelques idées qui me semblent plausibles, la moindre des choses serait d'interroger un peu ceux qui ont plus l'habitude de chercher à comprendre le comportement des groupes de gens pour savoir dans quelle mesure les gens adaptent spontanément leurs comportements aux pics épidémiques et/ou aux infos qu'ils reçoivent, faire des sondages précis (je suis vraiment surpris du peu de sondages que les autorités publiques commissionnent pour essayer de savoir comment les populations se comportent en leur demandant directement) ; et ensuite, essayer d'identifier des variables mesurables qui puissent séparer les mécanismes causaux alternatifs qu'on aurait identifiés et celui qu'on cherche à démontrer (il pourrait s'agir de résultats d'enquêtes d'opinion, justement), de manière à pouvoir faire intervenir ces variables dans les statistiques (en les traitant comme des variables confondantes). Bref, c'est difficile, mais ce n'est pas impossible. Je rejette l'accusation de demander l'impossible comme preuve de l'efficacité des confinements (d'autant que je suis d'accord avec le fait que c'est vraisemblable : ce dont je suis convaincu c'est qu'ils ont des coûts manifestes très largement supérieur à leurs bénéfices hypothétiques).

Il y a quand même des exemples que je trouve personnellement assez convaincants du fait que les confinements peuvent s'avérer efficaces, dans le cadre d'une stratégie plus générale de suppression complète ou quasi-complète de la covid dans le pays en question : c'est le cas de la Chine, de l'Australie et de la Nouvelle-Zélande. Je pense que, là, il est très difficile de contester que leur stratégie fonctionne, et il me semble plausible que les confinements fassent partie nécessaire de cette stratégie : la question, et j'en avais parlé auparavant donc je ne reviens pas dessus, est plutôt de savoir si cette stratégie peut être applicable ailleurs (je pense que non).

Mais en général, tant qu'on n'a pas correctement compris les mécanismes qui font que l'épidémie reflue toujours, confinement ou pas confinement, bien avant l'immunité collective, on ne pourra vraiment être sûr de rien. La priorité absolue aurait dû d'être de comprendre ce phénomène (dont je pense qu'il est avant tout sociologique, d'où l'idée peut-être de faire intervenir des sociologues…), et d'essayer de savoir dans quelle mesure on peut le mettre à profit de façon plus efficace, et moins brutale qu'en confinant.

Bref, au final, je considère pour ma part que la question de l'efficacité des confinements n'est pas tranchée (en fait, elle n'est même pas bien posée, mais quelle que soit la manière dont on la pose, la réponse n'est pas claire). Je conviens qu'il y a une apparence d'efficacité, qu'il n'est pas du tout déraisonnable de penser que c'est un lien causal (et il y a vraisemblablement une partie de l'apparence qui est due à ce lien causal), mais qu'on ne peut absolument pas traiter ça comme une évidence ou comme une chose prouvée. Et l'application d'une mesure aussi gravement dommageable à la société nécessite un peu plus que peut-être bien que ça marche, mais on n'en est pas sûrs, et même si ça marche on n'a pas envie de faire d'étude bénéfice-coût (surtout quand on a eu un an pour le faire).

(Bon, j'apprends à l'instant que le gouvernement français a décidé de nous accorder un petit sursis. Je ne me hasarderai pas à prédire combien de temps ça va durer, surtout avec ces variants qui, à la façon de Janus, paraissent être des monstres terrifiants ou des tigres de papier selon l'angle sous lequel on les regarde. Nous allons devoir accepter encore de nombreux jours, voire semaines, d'incertitude sur notre avenir.)

Ajout () : J'aurais sans doute dû souligner un autre point, qui est que même si on ne s'intéresse qu'aux conséquences du confinement sur l'épidémie (en écartant tous les coûts psychologiques, sociaux, etc.), il n'y a aucune évidence logique voulant qu'elles ne soient pas défavorables : j'ai signalé ci-dessus que, par un effet de déplacement, les confinements peuvent tout à fait être soupçonnés de créer ou d'amplifier les pics épidémiques ; mais on pourrait mentionner d'autres effets, par exemple la pression sélective qu'ils exercent sur le virus (en confinant tout le monde et pas seulement les personnes symptomatiques, on peut pousser le virus à muter pour être plus transmissible, et en tout cas on ne le pousse pas à causer des formes moins graves). Autrement dit, on ne peut pas défendre les confinements, même sur le plan strictement épidémique en disant au pire ça ne fera pas de mal : l'analyse bénéfice-risque doit commencer avant même de commencer à compter les coûts sociaux dans la colonne des risques.

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